Não é possível à seguradora invocar
prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de
emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário
do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça
(STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a
Sul América Companhia de Seguro Saúde.
Trata-se de ação
baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi
condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos
quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com
tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.
A seguradora havia
se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo
de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a
partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de
setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A
cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de
2003.
O Tribunal de
Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a
cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com
os limites impostos na legislação específica. "Ademais, no momento da
contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada
cláusula restritiva", afirmou a decisão.
Entretanto, o
tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as
despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos
os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a
negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do
menor.
Cláusulas - abusivas
A defesa do menor
recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos
de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação.
Sustentou que o
titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de
Saúde Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve
haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para
internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.
A defesa expôs,
ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito
do consumidor.
Em seu voto, o
relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a
estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656.
Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo
máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
Segundo Salomão,
os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e
solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé
objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao
consumidor tratamento e segurança.
"O Código de
Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à
legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato
oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento
médico premente e essencial à preservação de sua vida", afirmou Salomão.
Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença
em todos os seus aspectos.
REsp 962980
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